造成4人死亡、9人受傷
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該事故是一起因東莞康怡護理院有限公司日常管理混亂,火災(zāi)隱患大量存在,違法違規(guī)實施二次裝修工程,消防設(shè)施未有效發(fā)揮作用,火災(zāi)事故發(fā)生后應(yīng)急處置不力,地方黨委政府和有關(guān)監(jiān)管部門職責(zé)落實不到位而導(dǎo)致的較大責(zé)任事故。
東莞康怡護理院有限公司三層303房間燒毀現(xiàn)場
調(diào)查報告顯示,4名死者均為康怡護理院內(nèi)的老人,起火原因為303房間9號床上由打火機明火引燃床上可燃物品,與9號床老人有關(guān)。起火建筑為萬江社會福利中心1號社會福利中心,地上11層(1 幢),建筑面積17341.13平方米,耐火等級為一級,消防高度39.15米,規(guī)劃高度43.65米,一類高層公共建筑。萬江社會福利中心1號社會福利中心內(nèi)設(shè)有東莞康怡護理院有限公司(15324.52平方米)、東莞市萬江殘疾人康復(fù)就業(yè)服務(wù)中心(位于一層,約1200平方米)、東莞市萬江谷涌滘聯(lián)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(位于一層,約447平方米)。
有關(guān)企業(yè)存在的主要問題 1.東莞康怡護理院有限公司 (1)未落實消防安全主體責(zé)任,未及時消除重大事故隱患。未落實消防安全管理制度,未落實消防安全責(zé)任制和崗位消防安全責(zé)任制;歷年來符合消防安全重點單位界定標(biāo)準(zhǔn)未進行申報,未確定消防安全管理人;未對消防、報警等設(shè)施設(shè)備進行定期檢測和經(jīng)常性維護、保養(yǎng),導(dǎo)致火災(zāi)自動報警系統(tǒng)、自動噴水滅火系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)無法正常使用;未落實消防控制室24小時雙人值班制度,安排未取得相關(guān)證書、不能熟練操作消防控制設(shè)備的保安兼任消防控制室值班人員;組織檢查老年人居室防火措施落實情況流于形式,未及時消除火災(zāi)隱患 (2)應(yīng)急處置能力不足 (3)違規(guī)報建 2.海威公司 在東莞康怡護理院有限公司未取得施工許可證的情況下擅自施工;不具備建設(shè)工程設(shè)計資質(zhì)違法承攬建設(shè)工程設(shè)計項目并出具實際裝飾裝修施工圖設(shè)計文件;未按照工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)進行設(shè)計,將避難間改建為療養(yǎng)房;裝飾裝修施工圖設(shè)計文件審查通過后,未按圖施工 3.益恒公司 不具備消防設(shè)施工程專業(yè)承包資質(zhì),違法承攬二次消防改造工程 4.中塍公司 允許韓維淮等人以本單位的名義承攬建設(shè)工程設(shè)計業(yè)務(wù) 5.壹叁玖公司 不具備建設(shè)工程設(shè)計資質(zhì),讓本單位員工以中塍公司的名義承攬建設(shè)工程設(shè)計業(yè)務(wù) 6.龍飛公司 未依法履行監(jiān)理單位職責(zé);簽訂委托監(jiān)理合同后 7.眾灝公司 有關(guān)監(jiān)管部門存在的主要問題 1.萬江街道住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 未認(rèn)真履行建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管職責(zé) 2.東莞市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 未正確履行消防驗收職責(zé) 3.萬江街道衛(wèi)生健康局 未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé)。參加2024年3月14日萬江社會福利中心啟用儀式后至事故發(fā)生時 4.東莞市衛(wèi)生健康局 未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé) 5.萬江街道公共服務(wù)辦 6.東莞市民政局 未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責(zé) 7.東莞市消防救援支隊萬江大隊 未認(rèn)真履行消防監(jiān)督管理職責(zé)。對東莞康怡護理院有限公司未確定為消防安全重點單位的問題失察失管 8.東莞市消防救援支隊 未認(rèn)真履行消防監(jiān)督管理指導(dǎo)職責(zé) 9.萬江街道黨工委 貫徹落實安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé) 10.萬江街道谷涌社區(qū) 谷涌社區(qū)對涉事場所巡查不力。未及時發(fā)現(xiàn)和報告二次裝修工程未辦理施工許可手續(xù)擅自施工的行為,未及時發(fā)現(xiàn)東莞康怡護理院有限公司存在的違法違規(guī)行為并向相關(guān)行業(yè)主管部門報告。 《調(diào)查報告》建議將東莞康怡護理院有限公司法定代表人兼總經(jīng)理,主要負(fù)責(zé)人、消防安全責(zé)任人陳志威移送司法機關(guān)處理,對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出行政處罰建議,建議責(zé)令萬江街道黨工委、辦事處向東莞市委市政府作出深刻檢查,認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),持續(xù)改進工作,切實把確保人民生命安全放在
位落到實處。